TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
KHOA DƯỢC – ĐIỀU DƯỠNG
 

BÀI BÁO CÁO

LỚP: ĐH DƯỢC 11G
NHÓM 5
Sinh viên thực hiện:
1. NGUYỄN THỊ HUỆ
2. PHAN THỊ KIM NGỌC
3. LÊ THANH GIANG
4. THÁI THỊ XUÂN TRANG
5. NGUYỄN THỊ VÂN HUYỀN
6. DANH NAM
CA LÂM SÀNG
PHẦN S
Thông Tin Bệnh Nhân :
Nguyễn Văn Trung; Tuổi 39; Giới tính: Nam
Mạch: 80 lần/ phút
Nhiệt độ: 37 độ C
Huyết áp: 160/100 mmHg
Nhịp thở: 82 lần/ phút
Cân nặng: 48kg
Chiều cao: 1,67 cm
BMI: 17,21 (thiếu cân)
Lí do vào viện: bệnh nhân tê tay trái, nặng ngực,đã uống thuốc hạ áp tại phòng khám tư.
Vào viện lúc: 18 giờ 49 phút, ngày 17.08.2021.
Bản thân: nông dân, có tiền sử bệnh rối loạn lipid máu, không hút thuốc lá , không uống rượu bia.
Gia đình: Khỏe, không có tiền sử bệnh.
- Khám bệnh:
+ Toàn thân: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, tê tay trái, nặng ngực.
+ Các bộ phận: Tim đều, phổi trong, bụng mềm.
- Chẩn đoán ban đầu: Bệnh lí tăng huyết áp, cơn đau thắt ngực, rối loạn lipid máu.
CA LÂM SÀNG
PHẦN O
Cận lâm sàng:
PHIẾU KẾT QUẢ ĐIỆN TIM
Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN TRUNG Tuổi: 39 Giới tính: Nam
Địa chỉ: Kv2 Phường V thành phố Vị Thanh Tỉnh Hậu Giang
Khoa phòng : Phòng khám nội tổng quát 1 Bác sĩ chỉ định: TRẦN THỊ THU LOAN
Chuẩn đoán : Nhồi máu não; Bệnh lý tăng huyết áp;
Kết quả chụp:
Điện tim thường Ngày chỉ định 17/08/2021
Mô tả hình ảnh:
- Chuyển đạo mẫu :
- Góc :
- Tư thế tim :
- Nhịp xoang, đều, tầng số nhịp xoang 82 lần/ phút
- Trục (Tg):
- P: Bình thường
-PQ: bình thường
- QRS: bình thường
- ST: đẳng điện
- T: bình thường
- QT: bình thường
-Chuyển đọa trước tim: SV1 + RV5 < 35mm
Kết luận:
Nhịp xoang đều, TS 82 lần/phút
Thiếu máu cơ tim thành hoành
PHIẾU KẾT QUẢ CHỤP CT-SCAN
Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN TRUNG Tuổi: 39 Giới tính: Nam
Địa chỉ: Kv2 Phường V thành phố Vị Thanh Tỉnh Hậu Giang
Khoa phòng : Phòng khám nội tổng quát 1 Bác sĩ chỉ định: TRẦN THỊ THU LOAN
Chuẩn đoán : Nhồi máu não; Bệnh lý tăng huyết áp;
Kĩ thuật chụp:
Chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang (từ 64-128 dãy) ngày chỉ định:17/08/2021
Mô tả hình ảnh:
*Hố sau:
-Não thất tư ở giữa không giãn.
-Các bể dịch não - tủy trên nền sọ đậm độ, kích thước bình thường.
-Không bất thường đậm độ nhu mô tiểu não và thân não.
*Tầng trên lều:
-Không bất thường nhu mô não
-Cấu trúc đường giữa không lệch.
-Hệ thống não thất vị trí, kích thước , hình dáng trong giới hạn bình thường.
-Các rãnh vỏ não bình thường.
Kết Luận:
-Không thấy dập - xuất huyết não, màng não hay nhồi máu não trên CTScanner hôm nay.
-Không thấy choán chỗ bất thường nội sọ.
PHIẾU KẾT QUẢ SINH HÓA-MIỄN DỊCH
PHIẾU KẾT QUẢ SINH HÓA-MIỄN DỊCH
Kết quả huyết học:
+ MON: 10,98 (2,8 - 4,8)%
+ MCHC: 316 (322-356)g/L
+ Các chỉ số khác bình thường
=> Chẩn đoán: Bệnh nhân tăng HA, đau thắt ngực và rối loạn lipid máu.
Tiền sử dùng thuốc:
1. Amlodipin 5mg:
Các xét nghiệm
Điện tim: nhịp tim đều, TS 82 lần/phút
=> Thiếu máu cơ tim thành hoành
THUỐC SỬ DỤNG
Thuốc đang sử dụng:
1. Captopril 25mg
2. Amlodipin 5mg
3. Atorvastatin 20mg
4. Perindopril 4mg
5. Esomeprazole 20mg/lọ
6. Paracetamol 500mg
7. Seduxen 5mg
A: Assessment – Đánhgiá.
ĐÁNH GIÁ VỀ BỆNH:
Bệnh chính là tăng huyết áp, bệnh kèm theo đau thắc ngực và rối loạn lipid máu.
Tăng huyết áp: Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu
≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg.
Bệnh nhân có chỉ số huyết áp khám bệnh là 160/100 mmHg
=> Huyết áp độ II
(Theo phân độ HA JNC VI, VII, khuyến cáo của hội TMHVN 2007).
(nguồn: hoitimmachhoc.vn)
A: Assessment – Đánhgiá.
ĐÁNH GIÁ VỀ BỆNH:
Cơn đau thắt ngực: Đau thắt ngực là cơn đau hoặc khó chịu ở ngực xảy ra khi tim không nhận đủ lượng máu và ô-xy cần thiết. Trong một cơn đau thắt ngực, nhu cầu gia tăng về lưu lượng máu không được đáp ứng trong một thời gian ngắn. Khi không còn nhu cầu gia tăng về lưu lượng máu nữa, các triệu chứng đau thắt ngực cũng hết.
( nguồn: vinmec.com)
A: Assessment – Đánhgiá.
ĐÁNH GIÁ VỀ BỆNH:
- Rối loạn lipid máu: Rối loạn lipid máu là tình trạng nồng độ cholesterol toàn phần, triglyceride, lipoprotein trọng lượng phân tử lượng thấp (LDL-C) cao hơn và/hay nồng độ lipoprotein trọng lượng phân tử lượng cao (HDL-C) thấp hơn các giá trị bình thường trong huyết tương.
Cùng với tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, đái tháo đường; đây là một rối loạn chuyển hóa mạn tính khá thường gặp, làm tăng quá trình xơ vữa động mạch, tổn thương các cơ quan đích như tim, não, thận.
( nguồn: vinmec.com)
THUỐC SỬ DỤNG: Ngày 17/08/2021
(nguồn: thuocbietduoc.com)
THUỐC SỬ DỤNG: Ngày 17/08/2021
(nguồn: thuocbietduoc.com)
THUỐC SỬ DỤNG: Ngày 17/08/2021
(nguồn: thuocbietduoc.com)
=>> sử dụng thuốc hợp lí.
Tương tác thuốc
1/ Amlodopine >< Atorvastatin
- Mức độ: Trung bình
Cơ chế: Amlodipine có thể làm tăng nồng độ atorvastatin trong máu.
Hậu quả: tăng nguy cơ mắc các tác dụng phụ như tổn thương gan, tiêu cơ vân liên quan đến sự phân hủy mô cơ xương.
Cách xử lý: điều chỉnh liều hoặc theo dõi thường xuyên để sử dụng cả hai loại thuốc một cách an toàn.
(Nguồn: Drug.com)
Tương tác thuốc
2/ Captopril>< Thức ăn
Mức độ: Trung bình
Cơ chế: Thức ăn có thể làm tăng tác dụng phụ của thuốc.
Hậu quả: có thể làm nồng độ Kali trong máu tăng
Cách xử lý: tránh chế độ ăn uống nhiều kali. Không sử dụng chất thay thế muối hoặc chất bổ sung kali trong khi dùng captopril, trừ khi bác sĩ yêu cầu.
(Nguồn: Drug.com)
Tương tác thuốc
3/ Atorvastatin >< Thức ăn
Mức độ: Trung bình
Cơ chế: Nước bưởi có thể làm tăng nồng độ atorvastatin trong máu
Hậu quả: tăng nguy cơ mắc các tác dụng phụ như tổn thương gan; tiêu cơ vân liên quan đến sự phân hủy mô cơ xương.
Cách xử lý: hạn chế uống nước bưởi không quá 1 lít mỗi ngày trong thời gian điều trị bằng atorvastatin.
(Nguồn: Drug.com)
THUỐC SỬ DỤNG
Ngày (18/19/20)/08/2021
( nguồn: thuocbietduoc.com)
THUỐC SỬ DỤNG
Ngày (18/19/20)/08/2021
( nguồn: thuocbietduoc.com)
THUỐC SỬ DỤNG
Ngày (18/19/20)/08/2021
( nguồn: thuocbietduoc.com)
THUỐC SỬ DỤNG
Ngày (18,19,20/08/2021)
( nguồn: thuocbietduoc.com)
THUỐC SỬ DỤNG
Ngày (18/19/20)/08/2021
( nguồn: thuocbietduoc.com)
Ngày (18/19/20)/08/2021
( nguồn: thuocbietduoc.com)
=>> sử dụng thuốc hợp lí.
Tương tác thuốc
1/ Perindopril >< diazepam (Seduxen 5mg)
- Mức độ: Trung bình
Cơ chế: tác dụng phụ trong việc giảm huyết áp.
Hậu quả: đau đầu, chóng mặt, choáng váng, ngất xỉu, thay đổi mạch hoặc nhịp tim.
Cách xử lý: điều chỉnh liều hợp lí, theo dõi chỉ số huyết áp, tránh lái xe hoặc vận hành máy móc. Thận trọng khi đứng dậy từ tư thế ngồi hoặc nằm.
(Nguồn: Drug.com)
Tương tác thuốc
2/ Atorvastatin >< Esomeprazole(ATEsomeprarle)
Mức độ: Trung bình
Cơ chế: Kết hợp 2 loại thuốc này có thể làm tăng nồng độ trong máu và tác dụng của atorvastatin.
Hậu quả: làm tăng nguy cơ mắc các tác dụng phụ như tổn thương gan, tiêu cơ vân liên quan đến sự phân hủy mô cơ xương.
Cách xử lý: cần điều chỉnh liều hoặc theo dõi thường xuyên để sử dụng an toàn cả hai loại thuốc.
(Nguồn: Drug.com)
Tương tác thuốc
3/ Amlodopine >< Atorvastatin
- Mức độ: Trung bình
Cơ chế: Amlodipine có thể làm tăng nồng độ atorvastatin trong máu.
Hậu quả: tăng nguy cơ mắc các tác dụng phụ như tổn thương gan, tiêu cơ vân liên quan đến sự phân hủy mô cơ xương.
Cách xử lý: điều chỉnh liều hoặc theo dõi thường xuyên để sử dụng cả hai loại thuốc một cách an toàn.
(Nguồn: Drug.com)
Tương tác thuốc
4/ Diazepam >< Esomeprazole(ATEsomeprarle)
Mức độ: Trung bình
Cơ chế: Esomeprazole có thể làm tăng nồng độ trong máu và tác dụng của diazepam.
Hậu quả: có thể làm tăng tác dụng phụ của các thuốc.
Cách xử lý: điều chỉnh liều hoặc theo dõi thường xuyên để sử dụng cả hai loại thuốc một cách an toàn
(Nguồn: Drug.com)
Tương tác thuốc
5/ Perindopril>< Thức ăn
Mức độ: Trung bình
Cơ chế: Thức ăn có thể làm tăng tác dụng phụ của thuốc.
Hậu quả: có thể làm nồng độ Kali trong máu tăng.
Cách xử lý: tránh chế độ ăn uống nhiều kali. Không sử dụng chất thay thế muối hoặc chất bổ sung kali trong khi dùng perindopril, trừ khi bác sĩ yêu cầu.
(Nguồn: Drug.com)
Tương tác thuốc
6/ Atorvastatin >< Thức ăn
Mức độ: Trung bình
Cơ chế: Nước bưởi có thể làm tăng nồng độ atorvastatin trong máu
Hậu quả: tăng nguy cơ mắc các tác dụng phụ như tổn thương gan; tiêu cơ vân liên quan đến sự phân hủy mô cơ xương.
Cách xử lý: hạn chế uống nước bưởi không quá 1 lít mỗi ngày trong thời gian điều trị bằng atorvastatin.
(Nguồn: Drug.com)
7/ Esomeprazole(ATEsomeprarle) >< Thức ăn
Mức độ: Trung bình
Cơ chế: Thức ăn có thể cản trở sự hấp thu esomeprazole.
Hậu quả: làm giảm tác dụng của thuốc
Cách xử lý: Esomeprazole nên được dùng ít nhất một giờ trước bữa ăn và uống vào cùng một thời điểm mỗi ngày.
Tương tác thuốc
(Nguồn: Drug.com)
8/ Diazepam>< Thức ăn
Mức độ: Trung bình
Cơ chế : Thuốc này có thể làm tăng tác dụng của rượu. Bưởi và nước ép bưởi có thể tương tác với diazepam và dẫn đến các tác dụng phụ nguy hiểm.
Hậu quả: buồn ngủ, chóng mặt hoặc mệt mỏi nếu dùng diazepam với rượu
Cách xử lý: Không uống rượu, nước ép bưởi trong khi dùng diazepam.
Tương tác thuốc
(Nguồn: Drug.com)
Phác đồ điều trị:(nguồn: Hội tim mạch học Việt Nam)
Sơ đồ phối hợp thuốc hạ áp

(nguồn: Hội tim mạch học Việt Nam)
P- Plan:
Mục tiêu điều trị.(hoitimmachhoc.vn)
Huyết áp mục tiêu của bệnh nhân 120/80mmHg.
1/ Thay đổi lối sống:
Hạn chế muối ăn, không quá 4g NaCl/ngày.
Tăng cường các thực phẩm bổ máu
Tăng cường vận động thể lực, duy trì BMI 18.5-25
Tăng cường ăn nhiều rau xanh, giàu chất xơ, trái cây, sản phẩm sữa ít béo, giảm chất béo toàn phần, chất béo bão hoà và cholesterol.
Tránh căn thẳng, nghỉ ngơi hợp lý
Tránh bị lạnh đột ngột.
2/ Tiếp tục sử dụng thuốc theo toa bác sĩ.
Tuân thủ đúng thời gian điều trị và nguyên tắc dùng thuốc đã được hướng dẫn trước đó: liều dùng, cách dùng, thời gian dùng.
Theo dõi thường xuyên chỉ số huyết áp.
Hiện bệnh nhân có BMI gầy, cần bổ sung ăn uống bổ dưỡng và thêm thuốc đau thắt ngực Trimetazidim 20mg.
3/ Sau 3 tháng làm xét nghiệm lại:
+ Kiểm tra chức năng gan, thận.
+ Xét nghiệm công thức máu.
+ Theo dõi nồng độ K máu.
+ Điện tim: ECG