Chẩn Đoán và Điều Trị
Động Kinh
Ts Lê Văn Tuấn
ThS Nguyễn Kinh Quốc
Bộ môn Thần Kinh
ĐH Y Dược TPHCM
Đại Cương
Động kinh là sự phóng điện không kiểm soát và có chu kỳ của các neurone bệnh lý nằm ở chất xám trong não bộ gây các thay đổi về vận động, giác quan và tri giác
Đại Cương
Tỷ lệ lưu hành bệnh khoảng 0,5% dân số
Điều trị hiệu quả trong 80% trường hợp:
Bệnh nhân có thể sống gần như bình thường
Phân Loại theo ILAE
Phân loại theo cơn
Phân loại có từ 1969 (1981)
Chủ yếu dựa vào đặc tính lâm sàng của cơn, EEG.
Không đánh giá chính xác dự hậu.
Phân loại theo hội chứng động kinh 1985 (1989)
Dựa vào lâm sàng, EEG, các cận lâm sàng về hình ảnh học
Rất phức tạp và thường xuyên cập nhật
Cho một đánh giá tương đối về dự hậu

Phân loại Cơn động kinh ILAE
Cơn động kinh cục bộ

Cơn động kinh toàn thể

Cơn động kinh không phân loại
Cơn động kinh cục bộ
Cơn động kinh cục bộ
a Cơn động kinh cục bộ đơn giản
Với triệu chứng vận động, cảm giác, giác quan hay tâm thần

b Cơn động kinh cục bộ phức tạp
Có ảnh hưởng tới tri giác
Có thể khởi đầu là động kinh cục bộ đơn giản sau đó mất ý thức hay mất ý thức ngay

c Cơn động kinh cục bộ đơn giản hay phức tạp toàn thể hóa.
Cơn động kinh toàn thể
Cơn vắng ý thức (Absence)
Cơn vắng không điển hình (Atypical absence)
Cơn giật cơ (Myoclonic seizures)
Cơn co giật (Clonic seizures)
Cơn co cứng (Tonic seizures)
Cơn mất trương lực (Atonic seizures)
Cơn co cứng-co giật (Tonic-clonic seizures)
Cơn động kinh không phân loại
Gồm các loại cơn mà các dữ kiện lâm sàng không cho phép phân loại vào hai loại trên
Cơn vắng ý thức (Absence seizure)
Thường gặp ở trẻ gái.
Cơn ngắn vài giây.
Trẻ tự nhiên ngưng hoạt động, mắt chớp nhẹ.
Trong cơn có thể cháu bé có các vận động tự động không chính xác.
Sau cơn cháu bé tỉnh ngay nhưng không nhớ gì lúc xảy ra cơn.
Biểu hiện EEG là phức hợp gai sóng tần số 3c/s rất đối xứng
Video1, video2

Cơn vắng ý thức không điển hình
(Atypical absence seizure)
Gần giống với cơn vắng ý thức nhưng không có biểu hiện đặc trưng của EEG
Trong cơn thường có hiện tượng tăng trương lực cơ
Cơn thường khởi phát và thoái lui từ từ
Biểu hiện EEG là các phức hợp gai sóng có tần số dưới 2.5 c/s, có thể không có đối xứng
Cơn giật cơ (Myoclonic seizure)
Cơn rất ngắn
Trẻ bị giật cơ toàn thân giống như giật mình, làm rớt đồ vật .
Có thể bị khụy xuống nếu đang đứng nhưng thường không bị té.
Có thể một hay nhiều cơn liên tiếp nhau
Được so sánh như một đơn vị của động kinh cơn lớn
video
Cơn co cứng (Tonic seizure)
Cơn rất ngắn dưới 10 giây
Gồng cứng cơ toàn thân và mất ý thức
Thường bị té và có chấn thương
Có thể có rối loạn cơ vòng
Sau cơn thường có rối loạn ý thức
video
Cơn co cứng-co giật (tonic-clonic seizure)
Giai đoạn co cứng:
Co cứng cơ toàn thân, mất ý thức, té (chấn thương) tím tái. Kéo dài 20-30”
Giai đoạn co giật:
Giật toàn thân, cường độ và tần số tăng dần sau đó giảm, kéo dài # 60 giây
Giai đoạn hồi phục :
Bệnh nhân hôn mê, dãn cơ toàn thân (tiểu dầm), sau đó tỉnh dần với trạng thái hoàng hôn sau cơn
video
Cơn co giật (Clonic seizure)
Cơn hiếm gặp
Cơn với triệu chứng giật cơ toàn thân giống như giai đoạn co giật của cơn co cứng-co giật
Bệnh nhân bị té nhưng có thể không mất ý thức sau cơn hoặc mất ý thức rất ngắn
video
Cơn mất trương lực (Atonic seizure)
Trẻ bị mất trương lực cơ toàn thân trong vài giây
Đang đi thường bị té gây chấn thương
Nếu đang ngồi trên ghế có thể bị tuột xuống đất
Cơn kéo dài vài giây và ít khi ảnh hưởng tri giác
Đứa trẻ thường có các chấn thương trên đầu do té
Có thể có cả chục cơn mỗi ngày
Video
Cơn động kinh cục bộ
Cơn cục bộ đơn giản
Cơn cục bộ vận động
Cơn cục bộ cảm giác
Cơn giác quan
Cơn tâm thần
Cơn cục bộ phức tạp
Cơn động kinh cục bộ vận động
Cơn khởi đầu ở một vùng cơ thể, với tình trạng co cứng và co giật
Lan toàn thân theo một đạo trình nhất định
(marche jacksonienne)
Mất ý thức khi lan toàn thân
Sau cơn có thể yếu liệt thoáng qua (Liệt Todd)
Tổn thương ở vùng vận động (vùng 4)
Cơn động kinh cục bộ cảm giác
Cảm giác dị cảm xuất hện tại một vùng cơ thể sau đó lan toàn thân như động kinh cục bộ vận động
Sau cơn có thể kèm theo cơn cục bộ vận động
Tổn thương ở vùng đính
Cơn động kinh cục bộ giác quan
Bệnh nhân có các cơn ảo giác đơn giản hay phức tạp
Ao thị: các điểm chói sáng trong thị trường
Ao thính: tiếng nói, nhạc, tiếng ồn
Ao khứu : ngửi thấy mùi khó chiụ
Tiền đình:các cơn chóng mặt thoáng qua
Các cơn giác quan có thể là tiền triệu của cơn động kinh thái dương
Cơn động kinh cục bộ phức tạp
Gồm các cơn có thay đổi hành vi có kèm theo các ảo giác giác quan
Các cơn đau bụng, đau ngực,
Các cơn ảo giác thị giác, thính giác…
Bệnh nhân thường ngưng hoạt động khi có cơn hoặc có các hành vi bất thường có tính định hình
Bệnh nhân có các vận động tự động
Cơn động kinh cục bộ đơn giản hay phức tạp
toàn thể hóa
Là các cơn có khởi phát là cơn cục bộ đơn giản
hay phức tạp
Sau đó cơn chuyển thành cơn co cứng co giật
Sau cơn có mất ý thức
Một số biểu hiện khác
Cơn co thắt (spasm)
Cơn xoay
Cơn cười
Cơn giật cơ-mất trương lực
Cơn loạn trương lực cơ
Cơn tăng động
Cơn thần kinh thực vật
Phân loại hội chứng động kinh ILAE (1989)
Động kinh cục bộ
Vô căn hay triệu chứng
Động kinh toàn thể
Vô căn hay triệu chứng
Động kinh không xác định toàn thể hay cục bộ
Một số động kinh trong hoàn cảnh đặc biệt
Sinh lý bệnh của động kinh toàn thể
Các xét nghiệm cận lâm sàng
Các cận lâm sàng để chẩn đoán động kinh :
Điện não đồ, xét nghiệm thường quy
Các cận lâm sàng để chẩn đoán nguyên nhân:
X quang sọ, PL , CT scan, Cộng hưởng từ...
Điện não đồ (EEG)
Là xét nghiệm rất cơ bản trong động kinh
Cần đánh giá dựa vào dữ kiện lâm sàng
Biểu hiện động kinh là các gai, hoặc phức hợp gai-sóng xuất hiện lan tỏa hay xuất hiện cục bộ
(ổ động kinh)
EEG có thể bình thường trong một số trường hợp
Có thể phải đo nhiều lần hay trong giấc ngủ
Các xét nghiệm hình ảnh học
(CT Scan và MRI)
Xét nghiệm cần thiết với tất cả trường hợp cơn cục bộ
Cơn khởi phát tuổi nhũ nhi
Cơn khởi phát sau 20 tuổi
Cơn toàn thể không đáp ứng điều trị
Có dấu hiệu định vị
Có thể không chỉ định nếu là cơn toàn thể đáp ứng điều trị tốt.
Chỉ định đặc biệt của MRI
Cơn cục bộ phức tạp mà CT scan âm tính hay không rõ
Các cơn co giật với triệu chứng định vị rõ mà CT scan âm tính hay không rõ
Đánh giá trước phẫu thuật
Biểu hiện EEG của động kinh
Điện não đồ động kinh cơn GTCS
Điện não đồ động kinh cơn vắng ý thức
Điện não đồ động kinh cục bộ
Nguyên nhân của động kinh
Trẻ em: chấn thương, nhiễm trùng, bất thường bẩm sinh, tổn thương chu sinh.
Người lớn: chấn thương, nhiễm trùng, ngộ độc, thuốc…
Người già: u, tai biến mạch máu não, thoái hóa
Khoảng một nửa các trường hợp không biết nguyên nhân.
Hình ảnh MRI của u màng não .Động kinh BJ
Xơ cứng hồi hải mã trái
Viêm não do siêu vi herpes simplex
Tiến triển của viêm não do siêu vi herpes simplex
Neurocysticercosis
Toxoplasmosis não ở bệnh nhân HIV
Viêm não màng não do lao
Viêm não màng não do vi trùng
Tụ máu dưới màng cứng
Tụ máu ngoài màng cứng
Máu tụ nhu mô não
Nhồi máu não
Chất xám lạc chỗ loại dãi băng dưới vỏ não
Lissencephaly và pachygyria
Polymicrogyria trán đính hai bên
Heterotopia loại nốt
Chẩn đoán
Dựa vào cơn co giật
chứng kiến cơn hoặc có các triệu chứng gián tiếp
Dựa vào điện não đồ (nhất là động kinh vắng ý thức)
Dựa vào xét nghiệm hình ảnh học để tìm nguyên nhân (với loại động kinh có nguyên nhân)
Chẩn đoán phân biệt
Cơn co giật Hystérie
Cơn khóc ngất ở trẻ em
Cơn thoáng thiếu máu não
Migraine
Rối loạn tâm thần
Cơn syncope
Điều trị động kinh
Các thuốc điều trị chỉ là điều trị triệu chứng
Mục tiêu là khống chế cơn và giúp bệnh nhân có cuộc sống gần như bình thường
Thời gian điều trị :
Ba năm sau khi hết cơn - động kinh không có tổn thương
Năm năm sau khi hết cơn - động kinh có tổn thương
Một số trường hợp phối hợp phẫu thuật (u, dị dạng mạch máu não)
Nguyên tắc điều trị động kinh
Phối hợp tốt thầy thuốc-bệnh nhân-gia đình
Chọn một thuốc tối ưu cho từng trường hợp
Tăng liều từ từ và sử dụng liều thấp nhất
Nắm vững tác dụng phụ của thuốc và thời gian ổn định nồng độ
Không ngưng thuốc đột ngột
Theo dõi chủ yếu là lâm sàng
Khi nào cần điều trị
Nếu trong 12 tháng chỉ có 1 cơn
Theo dõi nếu lâm sàng và EEG bình thường
Điều trị nếu 1 trong hai yếu tố trên bất thường
Nếu trong 12 tháng có từ 2 cơn trở lên
Điều trị ngay
Cần điều trị ngay khi có cơn đầu tiên nếu chắc chắn là động kinh
Thuốc điều trị động kinh cơn toàn thể và các cơn cục bộ trừ cơn vắng
Phenobarbital
Phenytoin
Carbamazepine
Valproate Na
Thuốc điều trị động kinh cơn vắng ý thức
Ethosuximide
Valproate Na
Benzodiazepines
Diazepam, Clonazepam, Clobazam, Nitrazepam,
Lorazepam
Thuốc điều trị động kinh toàn thể thứ phát
Hội chứng West
ACTH, Valproate Na, Benzodiazepines
Hội chứng Lennox-Gastaut
Valproate Na,
Thuốc điều trị động kinh thế hệ hai
Oxcarbazepine
Vigabatrin
Lamotrigine
Gabapentin
Felbamate
Zonisamide
Topiramate
CHỌN LỰA THUỐC
Phénobarbital
Liều lượng: TE 3-4mg/kg/ngày Người lớn 2-3mg/kg/ngày
Tác dụng phụ:buồn ngủ, quên, thay đổi nhân cách, trầm cảm, độc tính với gan,
Ưu điểm : thuốc miễn phí, phổ rộng
Nhận xét : Tuy không còn là thuốc lựa chọn hàng đầu nhưng là thuốc ít độc tính và không tốn kém
Phenytoin
Liều lượng: TE 5-8mg/kg/ngày NL 3-5mg/kg/ngày
Tác dụng phụ: tăng sản lợi, tăng mọc lông tóc, thoái hóa tiểu não, thiếu folate và Fe
Ưu điểm : thuốc hiệu quả tuy nhiên phải theo dõi sát khi mới điều trị
Nhận xét : cẩn thận khi tăng liều
Carbamazepine
Liều lượng: TE 15-25mg/kg/ngày NL 10 -15mg/kg/ngày
Tác dụng phụ: chóng mặt, buồn ngủ, độc tính trên hệ tạo máu và dị ứng da ( 2%)
Ưu điểm : thuốc hiệu quả và một số tác giả cho là thuốc chọn lựa hàng đầu trong cơn cục bộ
Nhận xét : dùng liều thấp và tăng dần,theo dõi phản ứng dị ứng da trong 2 tuần đầu.
Oxcarbazepine có cùng chỉ định nhưng ít tác dụng phụ hơn
Valproate Na
Liều lượng: TE 30-50mg/kg/ngày NL 20-40mg/kg/ngày
Tác dụng phụ: run, chóng mặt, xáo trộn tiêu hóa, độc tính trên gan
Ưu điểm : thuốc hiệu quả và là chống động kinh phổ rộng,
Nhận xét : nên dùng trong các trường hợp trên cùng bệnh nhân có nhiều thể động kinh
Ethosuximide
Liều lượng: TE 20/kg/ngày
Tác dụng phụ: độc tính trên gan và dị ứng da, rối loạn tiêu hoá
Ưu điểm : thuốc rất hiệu quả với cơn absence
Diazepam
Thuốc thường dùng trong trường hợp trạng thái động kinh
Liều: 10mg chích tĩnh mạch chậm với tốc độ 2-5mg/phút
Chú ý suy hô hấp và tụt huyết áp
Có thể dùng điều trị cơn co giật trẻ em bằng đường trực tràng với liều 0,3-0,5 mg/kg
Dạng gel trực tràng có thể dùng điều trị tiền trạng thái động kinh
Clonazepam
Có thể dùng phối hợp với các thuốc khác trong động kinh kháng trị với liều 0,05-2,5mg/kg/ngày
Trong trạng thái động kinh dùng đường tĩnh mạch với liều 0,01-0,03mg
Clobazam
Là thuốc điều trị hỗ trợ các thuốc chống động kinh
Tác dụng tương đối tốt trong các trường hợp động kinh kháng trị.
Liều lượng :
Người lớn 0,5mg/ kg/ ngày
Trẻ em 1mg/ kg/ ngày
(1) Giới thiệu các thuốc kháng ĐK thế hệ mới
Pregabalin
MỚi
Cũ
Đặc điểm chung của các thuốc kháng ĐK thế hệ mới
Đa dạng cơ chế tác dụng
Dược động học tốt hơn
Ít tương tác thuốc
Dung nạo tốt hơn
Đa dạng các tác dụng ngoại ý
Giá thành cao hơn
♣ Các thuốc kháng ĐK thế hệ mới : Cơ chế tác dụng
Perucca (Epilepsia 2005 : 46 : suppl. 4)
♣ Các thuốc kháng ĐK thế hệ mới : Độ an toàn & Dung nạp
Không có các tác dụng ngoại ý nghiêm trọng ở gan và huyết thanh
Điều trị bệnh nhân động kinh
Giải thích cho bệnh nhân rõ về bệnh
Tránh không làm bệnh nhân sợ hãi vì các cấm đoán
Nên khuyến khích bệnh nhân sinh hoạt bình thường
Trừ khi nghề nghiệp rất nguy hiểm, nên cho bệnh nhân làm việc lại
Tránh đối xử không đúng khi bệnh nhân là trẻ nhỏ
Thời gian điều trị không phải là lâu !!!